Diyabetin komplikasyonu olarak ortaya çıkan sinir tahribatı ve tıkayıcı damar hastalığının birlikte en çok etkilediği organ, hastanın alt ekstremitesidir. Nöropati diyabetik ayak lezyonunun başlamasında önde gelen nedendir. Hastaneye yatırılan hastaların çoğunda çarpma, vurma, batma, yanma vb. gibi hastaların farkına varamadıkları bir fiziksel etkenin yarayı başlattığı anlaşılmıştır. Hastalar, genellikle duyu kaybı nedeniyle yaralanmayı erken dönemde fark edemez ve ayakta kalmaya, yürümeye devam ederler. Bu da ilerleyici doku hasarına yol açar.
Anjiyopatinin ise ayak yaralarının meydana gelmesinde sorumluluğu çok daha azdır. Hastaların ayak kan akımında azalma olduğundan besleyici madde, oksijen ve antibiyotiklerin yaralı bölgeye ulaşması kısıtlanmıştır. Bu yüzden yaralanmış, ülsere olmuş bölgelerde iyleşme zorlaşır.
NÖROPATİ VE DİYABET
Nöropati, periferik ve otonom sinirlerin tahribi (dejenerasyonu) sonucu ortaya çıkan durumdur. Nöropatinin ağırlığı, diyabetin süresi ve kan şekeri regülasyonu ile yakından ilgilidir. Diyabetin süresinin uzadığı ve kan şeker seviyesinin uzun süre yüksek kaldığı durumlarda nöropati daha ciddi olarak karşımıza çıkar. Alkol alan diyabetlilerde nöropati daha da ağırdır ve çok daha erken yaşlarda görülür. İnsülin kullanımının nöropatiyi geciktirdiği ileri sürülmüştür.
Duyu ve motor sinirlerin dejenerasyonu sonucu hastanın ayağı duyusuz ve deforme hale gelir. Duyusal nöropati, genellikle sinsice gelişir. Bir çok hastanın nöropatiyle ilgili ciddi bir yakınması yoktur. Hafif dereceli nöropatili hastalar uyuşukluk, sızlama, yanma, parmak ve tüm ayakta soğukluk ve üşümeden şikayet ederler. İlerleyen dönemlerde hastalar, ayağının hiç birşey hissetmez ve sanki havada yürüyormuş gibi duyarsız olduğunu bildirirler. Eğer ağrı mevcutsa, yanıcı, batıcı bir ağrıdan söz edilir. Ayak dokunmaya karşı hassas olabilir. Hasta en hafif bir dokunmaya dahi katlanamayacak duruma gelebilir. Bu ağrı istirahat sırasında daha da artabilir, yürümeyle ise kısmi bir rahatlama görülebilir.
Motor nöropati ayak kaslarında zayıflama ve erimelere yol açar. Bunun sonucu denge bozukluğu gelişir. Ayağın küçük kaslarındaki zayıflık eklemlerde bozukluğa neden olur. Motor nöropati sonucu, hastanın ayak parmakları kıvrılır ve pençe ayak deformitesi ortaya çıkar (Resim 1A). Baş parmak dışa doğru döner, metatarso-falengeal eklem başları ayak tabanında daha çıkıntılı hale gelir (Resim 1 B - C). Charcot Ayağı; Duyusal, motor ve otonom nöropati, tekrarlayan travma ve bazı metabolik bozuklukların ayak kemik ve eklemlerinde yol açtığı ağır bir tahribattır (Resim 1D). Sonuç olarak bazı bölgele
r ağır deformasyon nedeniyle basınca daha çok maruz kalır
lar. A B
C D
Motor ve duyusal
nöropatinin beraber oluşturduğu etki, diyabetik ülserlerin oluşumunda önemli yer tutar. Normal duyarlılığa sahip insanlarda anatomik bozukluğun sebep olduğu zararlar kişinin koruyucu duruş değişiklikleri ile azaltılmaya çalışılır. Diyabetlilerin ayağı için bu tür koruyucu adaptasyonlar yoktur.
Otonom nöropati sonucu terleme azalır, ayak kurur, deri incelir, kolay çatlar, nasırlar oluşur. Damar duvarındaki otonom sinirlerin zedelenmesi sonucu kan akımı olumsuz etkilenir. Kan arteriyovenöz şantlar yoluyla kısa yoldan geri döner ve dokuların beslenmesi bozulur. Bu şekilde ayak dokuları daha az oksijen ve besleyici madde alır.
Nöropati bir kez ortaya çıktıktan sonra en iyi tedavi ayak bakımı ve hastanın eğitimidir. Uzmanlar her muayenede hastanın ayağını ve giydiği ayakkabıyı, terliği dikkatle incelemelidir. Eğer doktor ve hemşireler buna dikkat etmezlerse hastalar bu konuya hiç önem vermezler. Sigara içimi yasaklanmalıdır. Deri bakımı ve düzenli pomad kullanımı, mikroskopik çatlakları ve bakteri giriş yollarının ortaya çıkmasını engellemektedir.
Otonom nöropati sonucu terleme azalır, ayak kurur, deri incelir, kolay çatlar, nasırlar oluşur. Damar duvarındaki otonom sinirlerin zedelenmesi sonucu kan akımı olumsuz etkilenir. Kan arteriyovenöz şantlar yoluyla kısa yoldan geri döner ve dokuların beslenmesi bozulur. Bu şekilde ayak dokuları daha az oksijen ve besleyici madde alır.
Nöropati bir kez ortaya çıktıktan sonra en iyi tedavi ayak bakımı ve hastanın eğitimidir. Uzmanlar her muayenede hastanın ayağını ve giydiği ayakkabıyı, terliği dikkatle incelemelidir. Eğer doktor ve hemşireler buna dikkat etmezlerse hastalar bu konuya hiç önem vermezler. Sigara içimi yasaklanmalıdır. Deri bakımı ve düzenli pomad kullanımı, mikroskopik çatlakları ve bakteri giriş yollarının ortaya çıkmasını engellemektedir.
Ayak yaralarının oluşumunda, bugün, küçük damar hastalığından daha çok büyük damar hastalığının sorumlu olduğu kabul edilmiştir (3, 8). Geçmişte bu yaraların küçük damarlardaki tıkanıklık sonucu ortaya çıktığı sanılırdı. Bugün ise bu yaraların ortaya çıkmasında, hissizliğin kesin neden olduğu anlaşılmıştır.
Bir ayakta büyük damarlar açık olduğu halde, kronik ülserlerin varlığı küçük damarların hasta olduğunu düşündürmemelidir (8). Diyabetlilerde, büyük damar hastalığı çok hızlı bir seyir gösterir. Diz ardı damarlarında hastalığa yakalanma çok sık görülür.
Bir ayakta büyük damarlar açık olduğu halde, kronik ülserlerin varlığı küçük damarların hasta olduğunu düşündürmemelidir (8). Diyabetlilerde, büyük damar hastalığı çok hızlı bir seyir gösterir. Diz ardı damarlarında hastalığa yakalanma çok sık görülür.
Parmakların iskemi ve gangreninden;
1- Trombüse yol açan arteriyosklerosis,
2- İnfeksiyon sonucu mikroembolilerin gelişmesi,
3- Kolesterol embolisi,
4- Kan akımında yavaşlama sorumlu tutulmuştur.
Periferik Damar Hastalığının Bulguları:
Periferik Damar Hastalığının Bulguları:
1-Kesik kesik topallama (Claudication): Hasta yol yürürken belli bir mesafede baldırına ağrı girdiği için durmak zorunda kalır. 3-5 dakika dinlenince ağrı geçer ve hasta yürümeye devam eder. Daha sonra daha kısa mesafede yine ağrı ortaya çıkar.
2- İstirahat ağrısı: Kan akımı daha da azalırsa hasta istirahat anında ağrı duyar.
3- Ayağı sarkıtma isteği: Hasta, dinlenirken ve yatarken bile dinmeyen ağrısının ayağı aşağı sarkıtmakla hafiflediğini ifade eder.
4- Periferik nabızlar alınmaz,
5- Ayak soğuktur,
6- Ayak yukarı kaldırılırsa daha soluk görünüm alır,
7- Venöz dolgunluk az veya yoktur.
DİYABETİK AYAK YARALARINI DݦER YARALARDAN AYIRAN FARKLAR NEDİR ?
1- Ayağın yapısına ait özellikler
DİYABETİK AYAK YARALARINI DݦER YARALARDAN AYIRAN FARKLAR NEDİR ?
1- Ayağın yapısına ait özellikler
2- Tedavi eden hekimlerle ilgili sorunlar
Ayak 1çok hareketli parçaları, kalın, dayanıklı örtüsü, yağ yastıkçıkları ve adele kompartmanlarıyla yürümek için son derece mükemmel bir mimari yapıya sahiptir. Hayat boyu, atılan adımlarla dünyayı dört defa dolaşacak kadar uzun mesafe katederiz; ve her adımda ayak ciddi bir basınç altında kalmaktadır.
İşlevsel açıdan ayağın bu mükemmelliği yanında, yapısında bulunan dokular yara iyileşmesi açısından hiç de uygun dokular değildir. Yağ yastıkçıkları, fasiyalar, tendonlar, kemikler, eklemler ve eklem kapsülü kan dolaşımı zayıf, iyileşmesi kötü dokulardır. "Braditrop" veya "hipovasküler" dokular dediğimiz bu dokular, infeksiyon ve açık yara ortamında kolayca canlılığını kaybeder (nekroz). Nekroz mikro-organizmalara yataklık eder. Nekroz ortadan kaldırılmadan infeksiyonla başa çıkabilmek mümkün değildir. İnfeksiyon da yeni nekroz oluşumuna neden olur.
İşlevsel açıdan ayağın bu mükemmelliği yanında, yapısında bulunan dokular yara iyileşmesi açısından hiç de uygun dokular değildir. Yağ yastıkçıkları, fasiyalar, tendonlar, kemikler, eklemler ve eklem kapsülü kan dolaşımı zayıf, iyileşmesi kötü dokulardır. "Braditrop" veya "hipovasküler" dokular dediğimiz bu dokular, infeksiyon ve açık yara ortamında kolayca canlılığını kaybeder (nekroz). Nekroz mikro-organizmalara yataklık eder. Nekroz ortadan kaldırılmadan infeksiyonla başa çıkabilmek mümkün değildir. İnfeksiyon da yeni nekroz oluşumuna neden olur.
TEDAVİ EDEN HEKİMLERLE İLGİLİ SORUNLAR
Yara, tıbbın en eski ve önemli konusu olduğu halde, diyabetik ayak yaraları, yanık, radyasyon yaraları ve bası yaraları gibi güç iyileşen yaraların kimler tarafından, nerede, ne şekilde tedavi edileceği konusunda hala ciddi bir ilgisizlik ve belirsizlik vardır. Başka bir ifadeyle, tıpta hiçbir konu yara tedavisi kadar ortada, sahipsiz kalmamıştır. Bu durumdan yararlanarak yara tedavisi yaptığını öne süren kişi ve kuruluşlar türemiştir. Yanlış yönlendirme ve çaresizlik içinde bocalayan hastalar, yarayı bilmeyen insanların elinde çok önemli olan erken ve doğru tedavi şansını yitirmekte, ağır mağduriyet ve para kaybına uğramaktadırlar.
Ülkemizde hekimliğin bugünkü durumu, şeker hastalarının ayak yaralarını tedavi etmekten uzak görünmektedir. Bu yaraların iyileşeceğine inanan hekim sayısı azınlıktadır. Büyük bir çoğunluk, pek çok diyabetlinin sakat kalmasına neden olan "son yapacağını ilk yap!!" kuralını hala yaşam kurtarıcı olarak görmektedir. Oysa, son 30 yılda yara tedavisinde çok önemli gelişmeler olmuştur. Enerjik lokal yara bakımı ( insizyon, seri debridman, pansuman, minör amputasyon... vs) ve rekonstrüktif (onarım) cerrahisinin bu günkü olanakları ile iyileşmeyeceği sanılan pek çok ayak yarasının iyileşmesinin sağlandığı ve bu hastaların major amputasyonlardan korunduğu görülmüştür. Tüm bu gelişmelere rağmen gelişmiş ülkelerde bu gün bile "uygun ve doğru tedavi yapılsaydı iki hastadan birinin ayağı kurtarılabilirdi" denilmektedir.
Her branştan hekimi korkutan, ona meydan okuyan diyabetik ayak yaralarının tedavisi ciddi ve zor bir iştir. İyileştirme sanatının en zoru ve en fazla sabır isteyenidir. Yarayı tanıyan, yarayı derinlemesine görebilen, rekonstrüktif cerrahiyi iyi uygulayan, bilgili, deneyimli, sabırlı hekimler bu yaraların tedavisinde başarı sağlayabilirler. Hızlı seyirli (akut) olgularda ise erken cerrahi girişimin önemi çok büyüktür. Hastanın yatağında yapılacak bir kesi ekstremiteyi ve hatta hayatı kurtarmada en önemli adımdır.
HASTAYA AİT SORUNLAR
Uzun ve kronik bir hastalığı kabullenme ve ona uygun bir hayat sürdürme, yeme ve içmeye sınır getirme, hayat boyu ilaç alma ve doktor kontrolünde kalma her insanın kolay başaracağı bir iş değildir. Gelişmiş ülkeler, olanakları, sosyal ve sağlık güvenceleri ve en önemlisi bilgili ve bilinçli bireyleriyle bu işi başarmaktadırlar.
Eskiden beri şeker hastalığı için zengin hastalığı denilmektedir. Bu deyimle hastalığın yemesi içmesi bol, zengin insanlarda daha çok görüldüğü anlatılmak istenmiştir. Bu bir ölçüde doğrudur. Fakat, bugün için asıl doğru ve önemli olan hastalığın ve ayak yaralarının tedavisinin çok pahalı oluşudur. Bugün, ABD’de bir ayak yarasının ortalama tedavi maliyeti 19000 dolar, Almanya’da 35000 DM dir (9,10). Bizim ülkemizde bu rakam 5000 doların üzerindedir (1). Bu konuda da "önlemenin" "ödemeye" göre çok daha ucuz ve insancıl bir yol olduğu apaçık ortadadır.
Şeker hastalığı kurallı, kontrollü, displinli bir yaşam tarzı gerektirir. Bu koşullar yerine getirildiğinde bir ölçüde göz ve böbrek komplikasyonlarının önüne geçilebilir. Oysa ayak yaraları için bu yetmez. Ayrıca ayak sağlığı, ayak bakımı ve hissiz ayağı bekleyen tehlikeler konusunda sürekli öğrenen, okuyan, araştıran bir kafa yapısı ve yaşam tarzına sahip olmayı gerektirmektedir.
Ayak yaraları ciddi bir eğitimle önemli ölçüde azaltılabilir ve bu hastaların kötü kaderi değiştirilebilir. Fakat bu alanda hekimlerimizde ve toplumumuzda yeterli bilgi birikimi oluşmuş değildir.
Ülkemizde yazılı ve görsel basın diyabet konusuna ilgisizdir. Bu ilgisizlik yanında medyada yer alan bilgiler yetersiz, hatta yanlış yönlendirmelere de yol açabilmektedir. Hastaları aydınlatmaya yönelik broşür ve kitap gibi kaynaklar hemen hemen yok gibidir. Bu alanda hizmet veren derneklerin sayısının ve etkinliğinin artırılması, "diyabet günleri" gibi etkinliklere hastaların da katılımının sağlanması, diyabet ve bağlı komplikasyonlarla baş edilebilmesi açısından önemlidir.
Eskiden beri şeker hastalığı için zengin hastalığı denilmektedir. Bu deyimle hastalığın yemesi içmesi bol, zengin insanlarda daha çok görüldüğü anlatılmak istenmiştir. Bu bir ölçüde doğrudur. Fakat, bugün için asıl doğru ve önemli olan hastalığın ve ayak yaralarının tedavisinin çok pahalı oluşudur. Bugün, ABD’de bir ayak yarasının ortalama tedavi maliyeti 19000 dolar, Almanya’da 35000 DM dir (9,10). Bizim ülkemizde bu rakam 5000 doların üzerindedir (1). Bu konuda da "önlemenin" "ödemeye" göre çok daha ucuz ve insancıl bir yol olduğu apaçık ortadadır.
Şeker hastalığı kurallı, kontrollü, displinli bir yaşam tarzı gerektirir. Bu koşullar yerine getirildiğinde bir ölçüde göz ve böbrek komplikasyonlarının önüne geçilebilir. Oysa ayak yaraları için bu yetmez. Ayrıca ayak sağlığı, ayak bakımı ve hissiz ayağı bekleyen tehlikeler konusunda sürekli öğrenen, okuyan, araştıran bir kafa yapısı ve yaşam tarzına sahip olmayı gerektirmektedir.
Ayak yaraları ciddi bir eğitimle önemli ölçüde azaltılabilir ve bu hastaların kötü kaderi değiştirilebilir. Fakat bu alanda hekimlerimizde ve toplumumuzda yeterli bilgi birikimi oluşmuş değildir.
Ülkemizde yazılı ve görsel basın diyabet konusuna ilgisizdir. Bu ilgisizlik yanında medyada yer alan bilgiler yetersiz, hatta yanlış yönlendirmelere de yol açabilmektedir. Hastaları aydınlatmaya yönelik broşür ve kitap gibi kaynaklar hemen hemen yok gibidir. Bu alanda hizmet veren derneklerin sayısının ve etkinliğinin artırılması, "diyabet günleri" gibi etkinliklere hastaların da katılımının sağlanması, diyabet ve bağlı komplikasyonlarla baş edilebilmesi açısından önemlidir.
Hiç yorum yok:
Yorum Gönder